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Anticoagulazione con o senza Clopidogrel dopo impianto transcatetere di valvola aortica


Il ruolo della sola anticoagulazione o dell’anticoagulazione con un agente antipiastrinico dopo l'impianto transcatetere della valvola aortica ( TAVI ) non è stato ben studiato.

È stato eseguito uno studio randomizzato di Clopidogrel ( Plavix ) nei pazienti sottoposti a TAVI che ricevevano anticoagulanti orali per indicazioni appropriate.
I pazienti sono stati assegnati prima di ricevere TAVI a non assumere Clopidogrel o ad assumere Clopidogrel per 3 mesi.

I due esiti primari erano: tutti i sanguinamenti e il sanguinamento non-correlato alla procedura per un periodo di 12 mesi.
Il sanguinamento correlato alla procedura è stato definito come sanguinamento grave secondo BARC ( Bleeding Academic Research Consortium ) di tipo 4; pertanto la maggior parte dei sanguinamenti nel sito della puntura è stata considerata non-correlata alla procedura.
I due esiti secondari erano un composito di morte per cause cardiovascolari, sanguinamento non-correlato alla procedura, ictus o infarto del miocardio a 12 mesi ( composito secondario 1 ) e un composito di morte per cause cardiovascolari, ictus ischemico o infarto del miocardio ( composito secondario 2 ), entrambi testati per la non-inferiorità ( margine di non-inferiorità, 7.5 punti percentuali ) e superiorità.

Il sanguinamento si è verificato in 34 pazienti su 157 ( 21.7% ) trattati con anticoagulante orale da solo e in 54 di 156 ( 34.6% ) trattati con anticoagulante orale più Clopidogrel ( risk ratio, RR 0.63; P=0.01 ); la maggior parte degli eventi di sanguinamento è avvenuta nel sito di accesso per TAVI.

Il sanguinamento non-correlato alla procedura si è verificato in 34 ( 21.7% ) e in 53 pazienti ( 34.0% ), rispettivamente ( RR 0.64; P=0.02 ).
La maggior parte delle emorragie si è verificata nel primo mese ed è stata minore.

Si è manifestato un evento composito secondario 1 in 49 pazienti ( 31.2% ) trattati con anticoagulante orale da solo e in 71 ( 45.5% ) trattati con anticoagulanti orali più Clopidogrel ( differenza, −14.3 punti percentuali; RR 0.69 ).
Un evento composito secondario 2 si è verificato in 21 ( 13.4% ) e 27 pazienti ( 17.3% ), rispettivamente ( differenza, -3.9 punti percentuali; RR 0.77 ).

Nei pazienti sottoposti a TAVI in trattamento con anticoagulanti orali, l'incidenza di emorragie gravi per un periodo di 1 mese o 1 anno è risultata inferiore con gli anticoagulanti orali da soli rispetto agli anticoagulanti orali più Clopidogrel. ( Xagena2020 )

Nijenhuis VJ et al, N Engl J Med 2020; 382: 1696-1707

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