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Dabigatran dopo un intervento chirurgico non-cardiaco riduce le principali complicanze cardiovascolari nei pazienti con danno miocardico


Il trattamento con Dabigatran ( Pradaxa ) ha ridotto significativamente il rischio di morte, infarto miocardico, ictus e altre complicanze cardiovascolari tra i pazienti con rischio elevato per questi eventi a causa di un danno miocardico dopo chirurgia non-cardiaca.

In un gruppo di 1.754 pazienti trattati con Dabigatran due volte al giorno al dosaggio di 110 mg oppure con placebo, l'outcome primario di efficacia delle principali complicanze vascolari si è verificato nell'11% del gruppo Dabigatran rispetto al 15% del gruppo placebo ( hazard ratio, HR = 0.72; IC 95%; 0.55-0.93 ).
Questo si è tradotto in una riduzione del 28% del rischio per i pazienti trattati con Dabigatran.
Le principali complicanze vascolari comprendevano un composito di morte vascolare, infarto miocardico non-fatale, ictus non-emorragico, trombosi arteriosa periferica, amputazione e tromboembolia venosa sintomatica.

L'esito primario di sicurezza, il sanguinamento in organo critico, grave e potenzialmente fatale, è risultato simile nel gruppo Dabigatran ( 3% ) e nel gruppo placebo ( 4% ) ( HR = 0.92, IC 95%, 0.55-1.53 ).
Più pazienti assegnati a Dabigatran hanno manifestato sanguinamento nel tratto gastrointestinale inferiore e sanguinamento minore.

Lo studio MANAGE ha arruolato pazienti in 19 Paesi ( età media, 70 anni, 50% uomini ).
I pazienti sono stati trattati con Dabigatran 110 mg due volte al giorno ( n = 1.754 ) oppure placebo ( n = 556 ).
I pazienti sono stati seguiti per un massimo di 2 anni o fino alla conclusione dello studio il 30 novembre 2017.

Il disegno dello studio MANAGE è cambiato nel tempo. Il disegno iniziale prevedeva la randomizzazione di 3200 pazienti con un esito primario composito di mortalità vascolare e infarto miocardico non-fatale, ictus, trombosi arteriosa periferica ed embolia polmonare sintomatica. Tuttavia, il reclutamento è stato più lento del previsto e il finanziamento è stato ridotto durante lo svolgimento dello studio.
Senza conoscere i risultati dello studio, la dimensione del campione è stata ridotta a 1.750 pazienti e, in base ai risultati dello studio COMPASS, l'outcome primario di efficacia è stato ampliato per incorporare l'amputazione e la trombosi venosa profonda prossimale sintomatica.

Quasi tutti i pazienti hanno completato il follow-up, ma il 45% di quelli assegnati a Dabigatran ha interrotto il farmaco in studio.
La richiesta del paziente era il motivo più comune per la sospensione del farmaco. Il 14% di questi pazienti ha presentato una complicanza maggiore.

Le analisi che hanno preso in considerazione anche i pazienti fino a 1 settimana dopo l'interruzione del farmaco, hanno mostrato effetti terapeutici ancora maggiori, tra cui una riduzione del 46% delle complicanze maggiori con Dabigatran e nessun eccesso di emorragia nell'organo critico o emorragia maggiore minacciante la vita.

E' stato stimato che il danno al miocardio dopo chirurgia non-cardiaca, indicato anche come MINS ( Myocardial Injury after Noncardiac Surgery ), si verifichi in più di 8 milioni di adulti ogni anno, ed è associato a un aumentato rischio di complicanze cardiovascolari maggiori e morte nei primi 2 anni dopo chirurgia non-cardiaca.
Tuttavia nessuno studio pubblicato aveva valutato il trattamento per il danno miocardico dopo chirurgia non-cardiaca.

Le lesioni miocardiche dopo chirurgia non-cardiaca comprendono infarto miocardico e un aumento della troponina entro i primi 30 giorni dopo l'intervento.
Molti casi di danno miocardico dopo chirurgia non-cardiaca non vengono rilevati perché attualmente non è pratica standard, nella maggior parte dei Centri, monitorare la troponina in pazienti sottoposti a chirurgia maggiore non-cardiaca.

I ricercatori hanno testato Dabigatran nei pazienti con danno miocardico dopo chirurgia non-cardiaca perché ha il potenziale di ridurre un'ampia gamma di complicanze vascolari senza causare sanguinamenti sostanziali.

I pazienti con MINS sono ad alto rischio. Un paziente su sette nel gruppo placebo ha sofferto di una grave complicanza vascolare durante un follow-up di 16 mesi, e il 91% dei pazienti con MINS sono stati rilevati solo attraverso lo screening della troponina dopo chirurgia non-cardiaca. ( Xagena2018 )

Fonte: American College of Cardiology ( ACC ) Scientific Session, 2018

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