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Studi clinici randomizzati per la terapia combinata anticoagulante ed antiaggregante dopo intervento coronarico percutaneo nella fibrillazione atriale


Lo studio WOEST ( What is the Optimal Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in Patients With Oral Anticoagulation and Coronary Stenting ) ha randomizzato 573 pazienti in terapia con anticoagulanti orali sottoposti a impianto di stent, a Clopidogrel ( Plavix ) da solo ( doppia terapia ) o a Clopidogrel più Acido Acetilsalicilico ( Aspirina ) a basso dosaggio ( tripla terapia ).

A 1 anno, l'esito primario ( sanguinamento TIMI maggiore, minore e minimo ) si è verificato nel 19.5% dei pazienti nel gruppo con doppia terapia e nel 44.9% dei pazienti nel gruppo con tripla terapia ( hazard ratio, HR=0.36, P minore di 0.001; numero necessario da trattare, NNT=4 ).

Infarto del miocardio ( 3.2% versus 4.6% ), ictus ( 1.1% vs 2.8% ), rivascolarizzazione del vaso target ( 7.2% vs 6.7% ) e trombosi dello stent ( 1.4% vs 3.2% ) non hanno mostrato differenze significative tra i due gruppi, ma la mortalità per tutte le cause a 1 anno è stata inferiore nel gruppo con doppia terapia rispetto al gruppo con tripla terapia ( 2.5% vs 6.3%; P=0.027 ).

La combinazione degli end point ischemici si è verificata nel 11.1% dei casi nel gruppo con doppia terapia e nel 17.6% nel gruppo con tripla terapia ( HR=0.56 ). Pertanto, la tripla terapia dopo stenting nei pazienti in trattamento con Warfarin ( Coumadin ) ha raddoppiato il tasso di sanguinamento in questo studio randomizzato rispetto alla doppia terapia con Aspirina omessa ( NNT=4 ).

È interessante notare che il rischio trombotico, compresa la trombosi dello stent, non è aumentato omettendo l’Aspirina e la mortalità per tutte le cause si è ridotta di oltre la metà.

Questo studio era, tuttavia, troppo piccolo per escludere il rischio dell’omissione di Aspirina nella popolazione ad alto rischio di pazienti con trombosi dello stent o infarto del miocardio.

Attualmente, due studi randomizzati stanno valutando i rischi e i benefici della tripla terapia antitrombotica ( Aspirina, Clopidogrel e Warfarin ) rispetto alla più sicura terapia antitrombotica nei pazienti anticoagulati dopo impianto di stent coronarico: lo studio ISAR-TRIPLE ( Triple Therapy in Patients on Oral Anticoagulation After Drug Eluting Stent Implantation ) in Germania e lo studio MUSICA-2 ( Anticoagulation in Stent Intervention ) in Spagna.
I risultati di questi studi guideranno la gestione di questo gruppo di pazienti difficili. ( Xagena2013 )

Verheugt FWA, Circulation 2013; 128: 2058-2061

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